¿Qué sabes sobre la duloxetina?

La duloxetina es un inhibidor de la recaptación de  serotonina y norepinefrina (noradrenalina) utilizado para el tratamiento de la depresión mayor, así como el dolor asociado con la neuropatía diabética y la fibromialgia. Este antidepresivo es generalmente bien tolerado, y se considera de primera elección. Algunos estudios sugieren que su acción antidepresiva supera la de la mayoría de los agentes conocidos debido a su mecanismo doble de acción, se ha demostrado en varios estudios de alto nivel que la cobertura de síntomas de la depresión de la duloxetina es más integral que la de ISRS, lo que implica la obtención de la remisión con mucho mayor éxito de lo logrado por familias de antidepresivos como los ISRS u otros antidepresivos de acción dual.

Los principales usos de la duloxetina son: depresión, trastorno de ansiedad generalizada, dolor neuropático periférico, lumbalgia crónica, dolor por osteoartritis y fibromialgia. Se usó para incontinencia urinaria por esfuerzo en sus inicios.

Los estudios demuestran que el fármaco es un inhibidor de la recaptación de la serotonina y de la norepifedrina. También afecta levemente a la reabsorción de la dopamina.

Las reacciones adversas notificadas con más frecuencia son:

Reacciones adversas muy frecuentes (≥10%): Náuseas (25,2%), cefalea (15,3%), sequedad de boca (13,8%), somnolencia (10,9%), fatiga (10,8%), insomnio (10,4%), mareos (10,3%) y estreñimiento (10,3%).

Reacciones adversas frecuentes (≥1%, <10%):

·         pérdida de peso, disminución del apetito

·         palpitaciones

·         temblores

·         parestesia

·         disgeusia

·         letargia

·         visión borrosa

·         acúfenos

·         bostezos

·         diarrea

·         vómitos

·         dispepsia

·         flatulencia

·         aumento de la sudoración y/o sudores nocturnos

·         erupción

·         dolor musculoesquelético

·         tensión muscular y/o espasmo muscular

·         rubor

·         dolor abdominal

·         escalofríos

·         disfunción eréctil, disminución de la libido

·         agitación, ansiedad

·         orgasmos anormales

·         sueños anormales, trastornos del sueño.

Muchos de estos efectos secundarios se ven reducidos importantemente si se ingiere con los alimentos sin que esto perjudique el efecto terapéutico de la duloxetina. Es importante hacer notar que uno de los efectos seundarios frecuentes de los inhibidores de recaptura de norepinefrina son los cardiovasculares como la hipertensión, taquicardia, alteraciones del intervalo Qt y otros, sin embargo, la duloxetina tiene un perfil cardiovascular igual al de placebo, lo que la hace el antidepresivo doble más seguro del mercado. Últimamente se ha demostrado un perfil más benigno en la esfera sexual que el de la mayoría de los antidepresivos debido a un posible efecto protector de la norepinefrina sobre los efectos per se de la serotonina.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Dolor neuropático periférico de origen diabético

Administración oral:

• Adultos: la dosis inicial y de la dosis de mantenimiento recomendada es de 60 mg una vez al día, con o sin comidas. Sin embargo se han utilizado dosis superiores hasta máximo de 120 mg al día. Las concentraciones plasmáticas de duloxetina muestran una gran variabilidad interindividual por lo que algunos pacientes que respondan de forma insuficiente a la dosis de 60 mg podrían beneficiarse de una dosis mayor.
  La respuesta al tratamiento debe evaluarse a los 2 meses. En pacientes que presentan una respuesta
  inicial inadecuada, no es probable que se produzca una respuesta adicional transcurrido dicho período
  de tiempo.
  El beneficio terapéutico se debe reevaluar regularmente (al menos cada 3 meses). El tratamiento con duloxetina no se debe retirar de forma abrupta, sino que las dosis se deben reducir graduablemente
• Ancianos: No se recomienda realizar ajustes en la dosis de pacientes de edad avanzada únicamente en base a la edad, recomendándose tan solo precaución al tratar a estos pacientes
• Niños: la seguridad y eficacia de la duloxetina no han sido evaluadas en esta población

Insuficiencia hepática: no se recomienda la administración de la duloxetina a pacientes con enfermedades hepáticas.

Insuficiencia renal:

Insuficiencia renal leve o moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 80 ml/min): no son necesarias reducciones de las dosis

Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) No se recomienda la administración de duloxetina

 Trastorno de Ansiedad Generalizada

Administración oral:

• Adultos: la duloxetina se debe administrar en una dosis total de 40 mg/día (20 mg dos veces por día) a 60 mg/día (una vez por día, o 30 mg dos veces por día) con o sin alimentos.
  No hay evidencia de que las dosis superiores a 60 mg/día confieran beneficios adicionales.
  Los episodios de depresión mayor aguda requieren varios meses o más de tratamiento farmacológico continuo. No se dispone de evidencia suficiente que indique cuánto tiempo un paciente debe continuar el tratamiento con duloxetina. Los pacientes debe ser evaluados periódicamente para determinar la necesidad de tratamiento de mantenimiento y la dosis apropiada para el mismo.
• Ancianos: las mismas dosis que los adultos, aunque se recomienda precaución

Tratamiento de la fibromialgia

Administración oral:

• Adultos: las dosis utilizadas en varios estudios clínicos han sido de 60 mg una o 2 veces al día, aunque se han llegado a utilizar 40 mg cuatro veces al día. Aunque todavía insuficientes, los datos obtenidos permiten afirmar que la duloxetina en dosis de 60 y 120 mg/día son eficaces en el tratamiento de la fibromialgia

Tratamiento de la incontinencia de estrés:

Administración oral

• Adultos: se han utilizado dosis de 40 mg dos veces al día y de 60 mg dos veces al día.

¿Qué sabes sobre la Mirtazapina?

Medicamento antidepresivo de estructura tetracíclica y clasificado como un antidepresivo noradrenérgico y serotonérgico específico (NaSSA por sus siglas en inglés). La mirtazapina actúa aumentando la liberación de noradrenalina y de la serotonina mediante el bloqueo de los receptores alfa 2 presinápticos. Como resultado se da un incremento de la actividad central noradrenérgica y serotoninérgica. También es un potente antagonista de los receptores 5-HT2 y 5-HT3 y agonista de los receptores histamínicos H1 lo que explica su prominente efecto sedativo y el posible aumento de peso en algunos pacientes.

Su mayor utilidad radica en potenciar la efectividad de fármacos como la duloxetina y venlafaxina para la depresión de difícil tratamiento. También es utilizado como ansiolítico, hipnótico, antiemético y orexígeno. La mirtazapina es relativamente segura si se toma en situaciones de sobredosis.

Posología

La dosis inicial recomendada para Mirtazapina es de 15 mg/día, administrada en dosis única, preferentemente por la noche antes de dormirse. En los estudios clínicos controlados que establecen la eficacia antidepresiva de mirtazapina, el rango de dosis terapéutica fue por lo general de 15-45 mg/día. Si bien la relación entre dosis y respuesta antidepresiva para mirtazapina no ha sido determinada, los pacientes que no responden a la dosis inicial de 15 mg pueden beneficiarse con incrementos de dosis de hasta 45 mg/día máximo. 
La Mirtazapina tiene una vida media de eliminación de 20-40 horas aproximadamente; por lo tanto, los ajustes de dosis no deben hacerse con intervalos menores de una a dos semanas, a fin de dejar transcurrir el tiempo suficiente para evaluar la respuesta terapéutica con una dosis inicial.

Trastorno de estrés postraumático... Repercusiones del trauma

Todos hemos visto alguna vez película sobre atentados terroristas cometidos por un grupo radical, donde estos planean hacer estallar el centro de alguna ciudad importante y todo es salvado por algún personaje habilidoso, o las películas bélicas donde el protagonista se enlista en el ejército para luchar en una guerra lejana a su hogar,  y tiene que pasar por múltiples peripecias en campos donde llueven balas y granadas por doquier para poder regresar a casa como un héroe, pero acaso ¿las películas deberían terminar así? Muchos piensan que ir a la guerra es cuestión de  evitar balas y personificar a Rambo, pero la verdad es otra. Frecuentemente veteranos de guerra al regresar a sus hogares deben continuar batallando pero esta vez de forma psicológica contra los fantasmas de la guerra, teniendo que soportar innumerables pesadillas y dolores al recordar lo ocurrido.

Estando por la rotación de psiquiatría tuve la oportunidad de conocer un paciente con este trastorno, el haberlo conocido me permitió saber dos cosas que subestimaba. Primero, este trastorno tiene la capacidad de aislarte del mundo, envolverte en la idea de que la vida no tiene sentido y llevarte al suicidio, y segundo, para que una persona lo desarrolla no se necesita de predisposición o trastornos previos y puede ocurrir posterior a cualquier clase de traumas, desde las experiencias impactantes más severas hasta otras de las que otras personas se recuperarían rápidamente.

El trastorno de estrés postraumático es un trastorno psicológico clasificado dentro del grupo de trastornos de ansiedad que se caracteriza por la aparición de diversos síntomas tras la exposición a un acontecimiento estresante, extremadamente traumático que puede implicar un daño físico o sensación de amenaza vital inminente. El diagnóstico se hace evidente cuando la persona empieza a presentar recurrentes recuerdos perturbadores, deseos intensos pero fallidos de olvidar los de recuerdos del suceso, flashbacks o recuerdos retrospectivos en la mente de la persona que ocurren en cualquier momento del día y que le dan la sensación al paciente de estar reviviendo detalladamente todo el evento traumante. A continuación un ejemplo que ilustra cómo este trastorno puede acabar con la vida normal de una persona.

Son algo más de las cinco de la tarde. Una abuela recoge a su nieta a la puerta del colegio. Mientras la mujer habla con su vecina, la niña se suelta de la mano, cruza la calle sin mirar y es atropellada por un conductor que pasaba. Un peatón que aguarda en la otra acera contempla la escena con total impotencia. Desgraciadamente, la niña muere pocos días después.

Ninguno de estos tres implicados ha sufrido daños físicos. Sin embargo, sus vidas van a cambiar, cada una de una forma y en un grado diferente, ya que cada uno de ellos ha experimentado una vivencia distinta dentro del mismo suceso. Estos tres implicados tienen una elevada probabilidad de sufrir un trastorno por estrés postraumático.

Un día más encerrado en esta vida…

Como cada mañana desde aquel fatídico día, el Conductor se ha levantado sin apenas haber dormido. El estrés preside su vida desde entonces y hace meses que no logra conciliar el sueño. Se repiten las pesadillas una y otra vez. Aquella niña ríe mientras salta a la vía sin que él pueda hacer nada por evitar lo que nunca debería haber ocurrido. El Conductor enciende la tele y, cuando en las noticias hablan de los muertos del fin de semana en la carretera, de un manotazo cambia de canal. Aparece entonces en pantalla un anuncio de las condiciones del tráfico en la ciudad y soltando un grito el Conductor apaga el televisor.

Baja a dar una vuelta por la calle y de repente escucha el frenazo de un coche. Se sobresalta y el pulso se le acelera, empieza a sudar frío pero logra calmarse. Pasan unos niños jugando y cuando uno de ellos grita es como si el conductor reviviera toda aquella escena, toda aquella sangre, toda aquella desesperación. Decide mejor volver a su casa y recluirse en ella. En el trabajo se están preguntando qué es lo que le pasa y están considerando despedirlo por sus frecuentes ausencias pero el conductor no se ve con ánimo de responder a los avisos que le dejan día tras día en el contestador. su esposa vuelve a preguntarle por qué no va al médico, mientras él, en silencio, se sirve una copa, una más, que le ayude a olvidar por un momento lo que sucedió aquel fatídico día. Ella  tampoco puede más con esta situación. Ya no tiene fuerzas para continuar con él. Desde aquel fatídico día que todo lo cambió, se encuentran encerrados en esta vida.

No hay vida desde que ella se fue…

La abuela ya no sale de casa. Desde aquella tarde en que todo cambió la abuela ya no es lo que era. Ve una y otra vez a la niña, su niña, saltar y correr por la casa y por el parque. Cuando sale a la calle. La Abuela vuelve a ver a la niña que se le escapa de la mano una vez más, y esa es la última. Todo se rompió aquella tarde a las cinco y diecisiete minutos.

Ya no tiene ganas de vivir, la abuela. lo ha hablado con su hija, que está deshecha de dolor. Se lo ha contado aunque no tiene ganas de hablar. No tiene ganas de nada. se encuentra mal y los médicos no le dicen lo que tiene. Pero ella lo sabe. Dentro carga un enorme vacío desde aquella tarde que jamás podrá llenar. Desde las cinco y diecisiete minutos de esa tarde, la abuela se quiere morir.

En la medida de lo posible, su hija y su yerno la intentan consolar. No fue culpa suya, le cuentan. Pero no es la culpa lo que tiene la tiene completamente hundida. No se siente culpable. Siente que no vale nada sin su nieta amada. Y sin su niña la vida no es nada.

El hombre que lo vio todo ya no habla de nada…

lo vio todo, pero no quiere contar nada a nadie. La gente se pone muy pesada cuando se enteran de que ha sido testigo de un hecho tan brutal como ese. ¡Morbosos! Los vecinos que antes le ignoraban ahora le saludan, convencidos de que el testigo les contará los detalles de una imagen que es imposible de borrar de la memoria.

No tiene ganas de comer ni de salir a pasear con su mujer. Ella le ha dicho que vaya a ver al médico, y seguramente lo hará porque no hay forma de que olvide lo que aquella tarde vio desde la acera. Aquella niña riendo, aquel coche que iba por la calle, y luego…

Tantos años yendo aquí y allá en el camión y ahora el Testigo es incapaz de conducir. No sabe cómo se ganará pan de ahora en adelante, pero la simple idea de ponerse al volante le produce pánico. Incluso ha tenido problemas con su esposa, porque cuando salen en el carro el Testigo se pone muy nervioso. “¡Cuidado!”, le grita al ver a un niño que corretea por la acera. La mujer se enoja y le responde de forma agresiva: “¿Acaso no confías en mí?”

No es que no confíe en ella. Es que la vida es una mierda. Es que cuando parece que tienes algo en realidad no tienes nada. Es que el Mundo no es justo. Es que aquella niña tenía toda la vida por delante…Es que aquella tarde él no tenía que haber estado en aquella acera. Es que él no hizo nada por evitar lo que ocurrió.

Trastorno paranoide de la personalidad

Prefiero no salir de mi casa, aunque acá tampoco estoy seguro, ¿ves ese carro que está parqueado ahí? No se ha movido en horas, estoy seguro de que nos están espiando. Ven, entra rápido antes de que nos vean. Está bien pero cuéntame porque piensas eso. Te contaré; desde hace varios meses vengo sintiendo que estamos siendo observados, y la verdad es que todo eso hace parte de los planes de la CIA. ¿Sabes que tienen satélites que nos vigilan y que pueden atravesar las paredes? No lo sabía. No me sorprende, nadie lo sabe y ahí es donde está lo magistral del plan, ellos buscan controlarte y ¿sabes desde cuando comenzaron a hacerlo? No, cuéntame. Este plan venía siendo ideado desde hace muchos años, pero se puso en marcha desde el atentado del 11 de septiembre, y estoy seguro que tampoco sabes quien cometió el atentado. Claro que sí, fue al qaeda liderados por Osama Bin Laden, todo el mundo lo sabe. ¡No! Exactamente eso es justo lo que quieren que pienses. Desde el principio se planeó todo de tal forma que todos pensaran eso pero ¿sabes cuál era el objetivo de esto? Parece que en realidad no sé sobre muchas cosas. Tranquilo te explicaré; toda esa cosa de las torres gemelas fue en realidad una pantomima, si no me crees mira, ¿desde cuando tienen esos aparatos en los aeropuertos para saber hasta la ropa interior que traes puesta? Emmm supongo que desde el 9/11. ¡Sí, así es! Aprovecharon todo el miedo que generaron para aumentar la vigilancia y así saber todo lo que hacemos en cada momento del día. Eso explica porque tienes las ventanas tapadas con periódico. Sí, no les voy a poner fácil las cosas.

Y entonces, ¿cual es el objetivo de todo esto? Aun no lo sé pero creo que estoy cerca de descubrirlo porque siento que hay más personas siguiéndome, ayer tuve que salir a comprar víveres, no quería hacerlo porque sabía que ellos tendrían mi ubicación exacta, apenas llegué al supermercado noté que habían 2 hombres que desde hace rato me seguían, traté de perderlos pero me volvieron a encontrar cuando estaba pagando entonces tuve que irme de ese lugar. Amigo, ¿no has considerado acudir a donde un médico o un psiquiatra? ¿Por qué? Yo no estoy loco y eso implicaría moverme de aquí y este es el lugar más seguro. De verdad pienso que deberías buscar a un especialista, estás paranoico. ¿Paranoico? Sí. Paranoico.

El trastorno paranoide es un trastorno psicótico caracterizado por ideas delirantes no extrañas en ausencia de cualquier otra psicopatología significativa. En particular, la persona con trastorno delirante o psicosis paranoica no ha cumplido nunca los criterios para la esquizofrenia y no tiene alucinaciones marcadas, aunque pueden estar presentes alucinaciones auditivas, táctiles u olfativas si éstas están relacionadas con el tema del delirio.

Una persona con trastorno delirante puede ser bastante funcional y no tiende a mostrar un comportamiento extraño excepto como resultado directo de la idea delirante. Sin embargo, con el tiempo la vida del paciente puede verse más y más abrumada por el efecto dominante de las creencias anormales.

Los criterios diagnósticos específicos establecidos por el DSM IV son:

A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:

1.     Sospecha, sin base suficiente, de que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar.

2.     Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios.

3.     Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra.

4.     En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores.

5.     Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios.

6.     Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.

7.     Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel.

B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

Síndrome de abstinencia al alcohol

El alcohol es la droga socialmente aceptada que cobra la nada despreciable cantidad de 3,3 millones de vidas anuales, entre las causas relacionadas con esta sustancia se encuentran cáncer, violencia, accidentes de tránsito, enfermedades hepáticas entre otras. Pese a esta cantidad,  su consumo está lejos de disminuir, cada año es menor la edad a la que las personas se inician en el mundo de esta sustancia.

La adicción a esta sustancia es algo que nadie considera, todos se consideran inmunes a este problema que se va instalando gradualmente en la mente del consumidor y no alerta de su presencia sino hasta que el adicto ha tocado fondo. La dependencia al alcohol afecta a aproximadamente el 10% de la población en algún momento de sus vidas, lo que ha llevado a que el alcoholismo cobre un papel importante en la psiquiatría. Esta es una enfermedad que no solo afecta al adicto sino también a quienes lo rodean, y que de no ser tratada puede llevar al adicto a perderlo todo. Pese a que todas las personas no están exentas de padecerla, ya que esta es una droga de muy fácil acceso en Colombia, se ha estudiado la presencia de secuencias genéticas determinadas en algunos miembros de la población que predisponen al alcoholismo.

El síndrome de abstinencia afecta a personas que han consumido de manera crónica que disminuyen o cesan completamente la ingestión de alcohol que en consumidores frecuentes tiene un efecto depresor del SNC y que cuando se suprime la dieta de manera intempestiva puede ocasionar una hiperexcitación del mismo la cual causa un cuadro clínico característico.  El efecto inhibitorio está mediado por GABA y su acción en su receptor,  potenciando la afinidad del receptor por el neurotransmisor y con esto la acción inhibitoria en múltiples áreas del cerebro.  Con el uso crónico de esta sustancia se va a dar una disminución regulatoria de los receptores, lo que explicaría el aumento de la resistencia y la necesidad de consumir mayores dosis para alcanzar los efectos inhibitorios.

Otra acción importante que ejerce el alcohol en el SNC es la inhibición de los receptores NMDA con lo cual disminuye la actividad del principal neurotransmisor excitador, el glutamato. Este efecto a largo plazo va a generar un Up regulation, es decir, un aumento en el número de receptores, que van a persistir aun cuando el organismo se encuentre libre de alcohol. La hiperexcitabilidad empeora con el tiempo, así el síndrome de abstinencia aumenta de intensidad cada que se presenta.

Algunos pacientes pueden no llegar a presentar síntomas al suspender el consumo de alcohol, mientras que otros pueden presentar síntomas graves, y esto va a depender del grado de adicción, presencia de comorbilidades, predisposición genética, entre otras cosas. Los síntomas más comunes de aparición temprana van a ser: temblor, ansiedad de consumo, insomnio, sueños vividos, pérdida del apetito, nauseas, emesis, diaforesis y cefalea. Después de 1 o 2 días de suspender el consumo, pueden aparecer alucinaciones, convulsiones y delirium tremens.

Criterios Diagnóstico para la Dependencia del Alcohol (DSM-IV)

Un patrón desadaptativo de consumo de alcohol que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, manifestado por tres (o más) de los siguientes 7 criterios, que ocurran en cualquier momento, de un período continuado de 12 meses:

1.       Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes:

a)       Necesidad de cantidades marcadamente crecientes de alcohol para conseguir la intoxicación o el efecto deseado

b)      Efecto marcadamente disminuido con el consumo continuado de las mismas cantidades de alcohol

2.      Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes:

a)      El síndrome de abstinencia característico para el alcohol (ver DSM-IV para más detalles)

b)      El alcohol es ingerido para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia

3.       El alcohol es frecuentemente ingerido en cantidades mayores o durante un período más prolongado de lo que inicialmente se pretendía

4.       Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de alcohol

5.       Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención del alcohol, en el consumo del alcohol o en la recuperación de los efectos del mismo

6.       Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo del alcohol

7.       Se continúa ingiriendo alcohol a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que son causados o exacerbados por el consumo del alcohol (p. ej., ingesta continuada de alcohol a pesar de que empeora una úlcera)

La primera línea en el manejo de la abstinencia son las benzodiacepinas, que aunque no son el fármaco ideal, logran disminuir considerablemente el riesgo de presentar delirium tremens y convulsiones, se debe tener mucho cuidado con esta medicación puesto que a largo plazo también pueden generar adicción en el paciente. La medicación puede darse en 2 esquemas, el primero y más tradicional consiste en dar una dosis de diazepam o lorezepam e ir disminuyéndola con los días, el segundo consiste en dar la medicación cada 6 horas por por 2 a 3 días de acuerdo a la gravedad de los síntomas. El tratamiento se puede complementar con anticonvulsivantes que tienen buena capacidad para no solo reducir el riesgo de convulsión sino también la hostilidad que pueda presentar el paciente. También se pueden usar agentes beta adrenérgicos que disminuyen manifestaciones como la taquicardia y la hipertensión.

 La parte más importante del tratamiento siempre será la aceptación de la enfermedad por el enfermo y la disposición del mismo por dejar atrás todo lo que lo pueda llevar a recaer en su adicción. 

Fuente, http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v47n2/1%20Fisiopatolog%EDa.pdf